Bypass gastrique

Le By Pass gastrique (By Pass en Y) consiste à court circuiter l’estomac et une partie du petit intestin.

Pour pouvoir bénéficier d’un by pass gastrique, il faut avoir les critères définis par l’HAS: avoir un IMC suffisant, avoir eu un suivi nutritionnel et psychologique et avoir réalisé tout le bilan nécessaire. Ceci est vrai pour toutes les interventions de chirurgie bariatrique.

Lors de l’intervention, on va sectionner l’estomac en deux parties, une petite qui est l’estomac fonctionnel et une grosse qui est abandonnée dans l’abdomen. Le petit intestin est coupé à sa partie initiale, et recousue au petit estomac. On réalise une anse dite « alimentaire », qui mesure un mètre à un mètre cinquante, et une anse dite « biliaire » que l’on recoud au pied de la première afin que les sécrétions digestives rejoignent les aliments et que la digestion commence.

La plus grande partie de l’estomac, le duodénum et la partie toute initiale du petit intestin sont donc court circuités.

Cette intervention associe donc trois mécanismes :

– Restriction, par la petite taille de l’estomac fonctionnel.

– Malabsorption par la réduction de la longueur d’intestin absorbant les aliments.

– Hormonal par la modification des cycles hormonaux régulant la glycémie, la satiété…

La PEP (perte d’excès de poids) attendue avec cette intervention est d’environ 75% avec un effet prolongé dans le temps.

La malabsorption, constante avec cette opération oblige à prendre quotidiennement et à vie des suppléments en vitamines et sels minéraux. Le suivi nutritionnel est obligatoire ainsi qu’une surveillance biologique annuelle. Le risque de complications sans supplémentation est réel : fréquent pour le calcium (ostéoporose) et le fer (anémie), plus rare mais potentiellement grave pour les vitamines (démence, anémie, neuropathies, myopathies…).

Le respect des prescriptions et recommandations permet d’éviter les problèmes.

Le risque de complications après cette opération est faible si elle est réalisée dans un centre labélisé, par un opérateur entraîné, après une préparation nutritionnelle et une indication bien posée (importance de la RCP). Le taux de mortalité est estimé à moins de 0,2%.

Les complications les plus fréquentes sont au nombre de cinq :

1) Les hémorragies, du fait des sections intestinales et des sutures. Elles surviennent le plus souvent dans le tube digestif est sont responsables d’hémorragies digestives (sang dans les selles). Elles sont impressionnantes, nécessitent parfois une transfusion mais rarement une ré intervention.

2) Les fistules qui surviennent précocement, dans les jours qui suivent l’intervention (3 ou 4 jours). Elles sont souvent le fait de sutures en « tension », chez des patients ayant des obésités extrêmes ou des maladies associées sévères (diabète). Elles obligent à ré intervenir pour drainer l’abcès puis finissent par cicatriser. A distance, on observe alors parfois une sténose de l’anastomose nécessitant une dilatation endoscopique ou une réfection chirurgicale.

3)Le risque thrombo-embolique (phlébite et embolie pulmonaire), présent après toute intervention, majoré chez le patient obèse, est prévenu par l’utilisation de système de compression pneumatique intermittent des mollets pendant l’intervention, de bas de contention, d’une anti coagulation préventive et d’une mobilisation précoce des patients (lever le jour  même de l’intervention).

4)Les complications biliaires, tardives, avec l’apparition de calculs dans la vésicule, pouvant entraîner des douleurs ou des complications infectieuses (cholécystite aiguë…) et nécessitant une ablation de la vésicule. Le risque de complication biliaire est plus important chez les patients ayant déjà des calculs au moment la chirurgie de l’obésité. Pour éviter ce risque, on réalise souvent l’ablation de la vésicule lors de la réalisation du By Pass chez ces patients.

5)Les occlusions, précoces ou tardives, sont le fait soit d’adhérences post opératoires, soit de l’apparition d’une hernie interne. Ces hernies internes (passage d’une anse intestinale dans une des brèches du montage chirurgical) sont rares, surviennent chez cinq à sept pour cent des malades, surtout après un amaigrissement important et sont potentiellement très dangereuses avec un risque de nécrose intestinale. On doit y penser devant toute douleur abdominale survenant à distance d’un By Pass et en cas de doute, proposer la réalisation d’une coelioscopie exploratrice et une vérification du montage. On essaye de prévenir ces hernies en fermant avec des fils non résorbables les brèches réalisées lors du By Pass.

Cette intervention améliore de façon importante le diabète chez les patients obèses (elle est maintenant réalisée dans d’autres pays chez des patients diabétiques ayant des IMC inférieurs à 35 avec des très bons résultats : c’est ce qu’on appelle la chirurgie métabolique)  et devrait être discutée systématiquement chez les patients diabétique obèses.

Le By Pass est une opération confortable, après laquelle les vomissements ou les blocages alimentaires sont rares (témoignant alors d’un problème). Il n’y a habituellement pas de reflux, l’acide étant fabriqué dans la partie distale de l’estomac (on peut voir du reflux chez les patients fumeurs, d’où la nécessité d’un sevrage tabagique avant une telle chirurgie).

Il peut y avoir des troubles fonctionnels comme le dumping syndrome (malaise après l’ingestion trop rapide d’aliments trop gras ou sucrés), des hypoglycémies retardées, des diarrhées (rares en pratique). Ces symptômes sont habituellement améliorés ou guéris par une prise en charge diététique adaptée.

La majorité des questions pratiques au sujet du By Pass sont traitées dans les Questions pratiques de la page relative à la Sleeve gastrectomie. Vous pouvez donc vous y reporter.

Il est possible de reprendre les boissons le soir de l’intervention. Le lendemain, on autorise une alimentation pâteuse fluide (yaourts, compotes, soupes sans morceau). Le surlendemain l’alimentation mixée est autorisée.  Personnellement, je demande que ce régime soit poursuivi pendant 15 jours. Au bout de ces deux semaines, j’autorise la ré introduction des morceaux. En cas de mauvaise tolérance, il est possible de revenir en arrière quelques jours.

Il est très important de boire suffisamment. La taille de l’estomac restant empêche d’absorber de grandes quantités d’eau. Il convient donc de boire fréquemment de petites quantités, lentement (à la paille).

Pas d’inquiétude, c’est un phénomène fréquent ! il résulte de la perte rapide de poids. Les calvities sont heureusement rares et les cheveux repoussent lors du ralentissement de la perte de poids, vers le 9e mois. Votre médecin nutritionniste vous conseillera un traitement pour atténuer la chute des cheveux.

Habituellement bien, il faut cependant veiller à poursuivre la prise de vitamines et sels minéraux, voire à l’adapter. Là encore, votre médecin nutritionniste et votre gynécologue sont là pour vous accompagner.